漢他病毒症候群（Hantavirus Syndrome）

一、 疾病概述（Disease description）
受漢他病毒（Hantavirus）感染的齧齒類動物遍及全球，目前已知有多種齧齒動物可伺機將漢他病毒傳播給人。患者會出現多樣性的嚴重症狀，主要是因血管內皮細胞出現病變所引起，感染後會造成患者血管通透性增加、低血壓性休克及出血性症狀。但亦有多種漢他病毒可從齧齒類動物體內被分離出，而與人類病例無甚關聯。在1993年美國首次爆發不同於以往已知的漢他病毒感染症，過去咸認為漢他會引起腎臟衰竭等症狀，而此次發病症狀主要與肺部病變有關。因二者皆有病因學上相關的病原體，且有類似的流行病學與病理學特性（前趨性發熱症狀、血小板數低下、白血球增多及微血管滲漏），茲將二種疾病分別描述如后：
「漢他病毒出血熱（Hemorrhagic Fever with Renal Syndrome, HFRS）」為一種急性傳染病，突然發燒且持續3∼8天、結膜充血、虛弱、背痛、頭痛、腹痛、厭食、嘔吐，出血症狀在第3∼6天出現，而後蛋白尿、低血壓，有時休克，腎病變可能輕微，但亦可進行至急性腎衰竭且維持數週。
「漢他病毒肺症候群（Hantavirus Pulmonary Syndrome, HPS）」屬人畜共通的病毒性傳染病，早期病癥主要為非特異性症狀如發燒、疲倦和嚴重的肌肉痛（尤其是大肌群，如大腿、臀部、背部等），半數以上患者同時伴隨有頭痛、胃部不適、噁心、嘔吐、暈眩、寒顫等現象。通常在發病4∼10天後才會開始出現咳嗽及呼吸急促等症狀，一旦心肺症狀出現後，病程可能快速發展至呼吸衰竭與休克。腎臟及出血症狀只發生於部分重症個案。血液學檢驗可做為協助鑑別診斷的依據，當病人的體液開始由循環系統移至肺臟時，會呈現血比容上升及低蛋白血症的現象，血液中非典型淋巴球的比例明顯增加，而且中性球的分布左偏（先驅細胞比例上升）。此外，80.0％以上的漢他病毒肺症候群患者的血小板會降到150,000個/毫升以下。漢他病毒肺症候群致死率約40.0％∼50.0％，存活者大多在數週至數月後可恢復正常肺功能，少數個案留有肺功能缺損的後遺症。
漢他病毒的感染必須經由實驗室診斷的確認，目前主要的檢驗方式包括病毒抗原、病毒核酸及抗體的檢測。免疫螢光抗體測定法（IFA）及酵素免疫分析法（ELISA）可用以檢驗出特異性的抗體，大部份病人於住院期間即有IgM抗體產生。蛋白尿、白血球增多、血小板減少、血液尿素氮增多等徵象對診斷皆有裨益。

二、 致病原（Infectious agent）
（一） 漢他病毒在分類上屬於布尼亞病毒科（Bunyaviridae），狀呈圓形，直徑約100nm，由單股RNA包含3個節段所組成，屬於第三級危險群微生物（Risk group 3, RG3）。病毒外圍覆以脂肪包被，易被油性溶劑如酒精、一般消毒劑、或家庭用漂白水等化學藥品去活化。目前經由基因序列比對或血清學檢測方式，可將漢他病毒區分成二十種以上的不同型別，分別分布在不同的地理區域，各有其獨特的齧齒類宿主。
（二） 這些病毒當中，有的未發現會引起人類疾病，其他與人類疾病相關的漢他病毒，依其引起的臨床症狀主要可分成二群：一群主要造成漢他病毒出血熱，又稱腎症候性出血熱（hemorrhagic fever with renal syndrome, HFRS），大部份出現在亞洲和歐洲。另一群則會引起漢他病毒肺症候群（Hantavirus pulmonary syndrome, HPS）。
（三）已知會引起漢他病毒出血熱的型別主要有四種：
１、漢灘病毒（Hantaan virus）
自然界存在於黑帶森鼠（Apodemus agrarius, field mice）。
２、漢城病毒：（Seoul virus）
存在於大鼠（Rattus norvegicus and R. rattus, rats）。
３、普馬拉病毒（Puumala virus）
存在於田鼠（Clethrionomys glareolus, red bank voles）。
４、多伯伐病毒（Dobrava virus）
存在於黃頸鼠（Apodemus flavicollis, yellow-necked field mouse）。
（四）其中漢灘型和多伯伐型引發的疾病症狀最嚴重，死亡率約在5∼10.0％。其次是漢城型，死亡率約為1.0∼2.0％，感染此型病毒的患者多有肝炎症狀，這是和其他三種型別的臨床症狀最大不同之處；而且因為傳播宿主的活動習性，漢城型病毒的感染比較常發生在都市地區。普馬拉型引起的症狀最輕微，致死率只有0∼0.2％。

三、 流行病學（Epidemiology）
（一）「漢他病毒出血熱」在二次世界大戰前，日本及蘇俄報告滿州出現病例，1951年聯合國部隊報告韓國有病例，流行性出血熱目前盛行於中國之華中及華南地區，每年約有10萬∼20萬病例，在日本亦有病例發生。此症全年均會發生，但在韓國及中國有5∼6月及10∼11月二個季節高峰；絕大部份的病人雖為散發病例，但流行時在小地區範圍內總會或多或少牽累5∼20人左右同時發生。在韓國鄉下地區，每年約有100∼800名病患住院。
日本、韓國、中國、馬來西亞、蘇俄、獨立國協、東歐、南歐皆有病例。
「漢他病毒肺症候群」的病例主要發生在美洲大陸。這個疾病首次於1993年美國四角地區被發現，一些原本健康強壯的年青人突然致病，演變成急性呼吸窘迫症，約有一半病人很快死亡，當時的病例主要都是居住在該地區的印地安人。後續調查結果顯示，漢他病毒肺症候群並不是一種新的疾病，至少在1959年以前就已經有病例發生，只是從來未被發現而已。目前美國有一半以上的州都有確定病例，侵襲對象不侷限於特定種族。除了美國以外，加拿大及中南美洲的阿根廷、巴西、智利、巴拉圭及烏拉圭等地陸續有病例傳出，使得漢他病毒肺症候群成為泛美地區的一種由動物傳給人的重要疾病。
（二）臺灣病例概況
臺灣於2004、2005及2006年確定病例分別有3、0及3（共6例）。2004∼2006年確定病例之流行病學分布如下：
１、性別：男性6例（100.0％），女性0例（0.0％），男女性比為1.0：0.0。
２、年齡：以15∼24歲為多。
３、月份：無明顯月份分布。
４、地區：臺北市、臺中市、高雄市、屏東縣、連江縣及澎湖縣各1例。
５、病例聚集：無。
６、其他：無。

四、 傳染窩（Reservoir）
（一）引起「漢他病毒出血熱」的漢他病毒生存在齧齒類動物身上，人是意外宿主。
１、黑帶森鼠（Apodemus agrarius.）：分布在亞洲。
２、家鼠（Rattus spp.）：分布全世界。
３、田鼠（Clethrionomys voles）：分布在斯堪地那維亞、蘇俄、獨立國協、中國及巴爾幹半島。
４、黃頸鼠（Apodemus flavicollis）：分布在巴爾幹半島諸國。
（二）引起「漢他病毒肺症候群」的漢他病毒僅出現在美洲地區。 美國境內的Sin Nombre 病毒，1993年在所謂的"四角區域" （"Four Corners"）爆發流行，其宿主動物為鹿鼠（deer mice），主要分布在亞利桑那州、新墨西哥州、科羅拉多州和猶他州等4州。後續又發現3種引起相同肺症候群之病毒：Black Creek Canal病毒、Bayou病毒和New York-1病毒，分別在佛羅里達州、路易斯安那州和紐約州發現，宿主動物依序分別為棉花大鼠（Cotton Rat）、稻大鼠（Rice Rat）和白腳鼠（White- Footed Rat）。在智利及阿根廷南部攜帶Andes病毒的宿主以長尾矮小稻鼠（Oligoryzomys longicaudatus）為主。在玻利維亞、哥斯達黎加和墨西哥發現有些齧齒動物攜帶與美國Sin Nombre virus相類似之漢他病毒，但尚未發現這類漢他病毒與人類的疾病相關。
（三）根據研究調查結果顯示，臺灣目前至少有齧齒目的溝鼠（Rattus norvegicus）、家鼠（R. rattus）、鬼鼠（Bandicota indica）、黃胸鼠（R. flavipectus）、月鼠（Mus musculus）、小黃腹鼠（R. losea）、赤背條鼠（Apodemus agrarius）及食蟲目的錢鼠（Suncus murinus）等八種漢他病毒宿主存在。

五、 傳染方式（Mode of transmission）
主要途徑係經由呼吸道吸入鼠類分泌物之飛沫。病毒出現在被感染而無症狀的齧齒類動物之尿液、糞便及唾液中，由肺部中可發現高濃度的病毒。人類一旦吸入或接觸遭病毒污染的空氣或物體或被帶病毒之齧齒動物咬到即會受到感染；跳蚤、蜱、蚊子等會叮咬人的昆蟲不會傳播漢他病毒。迄目前為止，美國境內尚無人與人之間互相傳播的報告，但阿根廷境內引起漢他病毒肺症候群的病毒經流行病學調查顯示可在人與人之間的傳播。在此之前，從未報告過任何北、中、南美洲或歐洲、亞洲的其他與人類疾病相關之漢他病毒可在人與人之間的傳播。

六、 潛伏期（Incubation period）
「漢他病毒出血熱」的潛伏期一般是12∼16天，但變化範圍在5∼42天。「漢他病毒肺症候群」則未有確切定論，一般認為範圍在6天至數週之間，平均約2週。

七、 可傳染期（Period of communicability）
不會直接從人傳染給人。（漢他病毒目前只有在阿根廷發現有人傳給人的情形，但這是造成肺症候群的病毒。而引起漢他病毒出血熱的病毒型別仍未有人傳給人的情形被發現。）

八、 感受性及抵抗力（Susceptibility and resistance）
「漢他病毒出血熱」對未經感染而無免疫力的個人，一般具有感受性，流行地區的居民可能因不顯性感染而多少會有一點後天的免疫力。尚未發現有第二次感染之病例。
所有未曾受過感染者都為「漢他病毒肺症候群」易感宿主（susceptible host），截至目前為止，沒有不顯性感染的個案報告發生。受感染後產生免疫力的持續性及保護效果都還尚待了解。

九、 病例定義（Case definition）
通報定義：
漢他病毒肺症候群：符合下列三項通報條件之一者
（一）有相關流行地區旅遊史、動物排泄物或分泌物等致病原暴露史，且符合下列部分或全部臨床描述者：
１、原本健康的人於住院72小時內演變成呼吸困難，需藉助呼吸器供給氧氣，發燒高於38.3℃，兩側肺部瀰漫性水腫，X光片顯示類似急性呼吸窘迫症候群。
２、或不明原因呼吸性疾病致死，經屍體解剖發現非已知潛在性疾病所引起的非心源性肺水腫者。
（二）前項旅遊史或暴露史未知或不明，或無典型之臨床症狀，而相關檢體經實驗室檢驗符合下列任一條件者：
１、血清學抗體檢驗陽性（IgM抗體陽性或採血間隔恰當之成對血清檢體的IgG抗體效價上升≧4倍者）。
２、臨床檢體PCR檢測陽性。
３、組織切片免疫化學染色陽性。
（三）雖未符合前二項條件，但經醫師（法醫師）診斷在臨床上極度懷疑者。
漢他病毒出血熱：符合下列三項通報條件之一者
（一）有相關流行地區旅遊史、動物排泄物或分泌物等致病原暴露史，且符合下列部分或全部臨床描述者：
突然發燒且持續3至8天，虛弱、背痛、頭痛、腹痛、厭食、嘔吐；發病後第3至6天出現結膜充血、咽部與軟顎粘膜充血、皮膚有散在或條狀或簇狀分布的出血點；後有蛋白尿、低血壓現象；腎病變可能輕微，但亦可進行至急性腎衰竭且維持數週。
（二）前項旅遊史或暴露史未知或不明，或無典型之臨床症狀，而相關檢體經實驗室檢驗符合下列任一條件者：
１、血清學抗體檢驗陽性（IgM抗體陽性或採血間隔恰當之成對血清檢體的IgG抗體效價上升≧4倍者）。
２、臨床檢體PCR檢測陽性。
３、組織切片免疫化學染色陽性。
（三）雖未符合前二項條件，但經醫師（法醫師）診斷在臨床上極度懷疑者。
病例分類：
（一）疑似（Suspected）：符合通報定義任一項者。
（二）可能（Probable）：符合疑似病例定義，且與確定病例有流行病學上關聯。
（三）確定（Confirmed）：疑似病例或可能病例經實驗室檢驗確定者。

十、檢體採檢送驗事項（Specimens taking and transportation）
（一）採檢項目
１、全血10mL：平均分成兩管送驗，一支為全血加抗凝劑EDTA，另一支分離血清放入塑膠血清小瓶。
２、組織（於患者死亡後立即採取）
肺、肝、脾、腎：以無菌操作方式採取約10公克放入15mL容量之氣密塑膠瓶中，旋緊瓶蓋後再放進夾鏈小塑膠袋內並夾緊袋口。每袋放一個檢體。
（二）採檢注意事項
１、檢體採取及搬運人員務必戴手套；採集疑似漢他病毒肺症候群病患之檢體時，建議使用全面式呼吸防護具（P100）或供氧式呼吸防護具（PAPR）。
２、至少應分別取得急性期（發病7日內，越早越好）及恢復期（發病14日後）之血液檢體各一支。若無法取得急性期血，則需採間隔7日以上之血液檢體二支，隨同檢體送驗單交由衛生局人員送疾病管制局。
３、檢體必需立即冷藏（4℃~10℃）送驗。
（三）所有與血液或體液接觸過之醫療器材必須高溫滅菌或藥物消毒。

十一、防疫措施（Measures of control）
（一） 預防方法
漢他病毒肺症候群是由攜帶病毒的老鼠傳播，因此預防方法主要為老鼠的防治。住宅及社會上各種公共場所，包括餐廳、飯店、小吃攤、市場、食品工廠等均應加強環境清潔工作，驅除建築物中的鼠類，並採取防鼠之措施。一旦發現老鼠的蹤跡，應立即展開滅鼠行動。
（二） 病人、接觸者及周遭環境之處理
１、病例通報：漢他病毒症候群為傳染病防治法規定之第二類傳染病，發現符合通報定義者，應於24小時內通報當地衛生機關。
２、隔離：不需要。
３、消毒：確定病例活動處所周圍200公尺半徑範圍內有鼠跡處應進行滅鼠工作。
４、檢疫：非例行性檢疫項目。
５、接觸者處理：採取檢體送驗。
６、接觸者及感染源調查：疑似病例及接觸者（家屬或同一住屋內人員）應進行採檢送驗。另應於確定病例活動處所周圍200公尺半徑範圍內採取老鼠檢體送驗。
７、治療方法：目前，對於漢他病毒的感染並無特殊治療方法，基本上施以支持療法，在確診為漢他病毒肺症候群前視情況給予必要之抗生素治療。及早給予特別照護以迅速矯正肺和血液電解質之平衡對病人的預後相當重要，由經驗顯示如果能早期診斷，儘快將病人送到加護病房給予氣管插管提供氧氣治療，病人情況可能獲得改善，渡過呼吸窘迫症候期。因此，醫療照護者在處理漢他肺症候群病例時，應儘快將患者移至加護病房，並隨時注意監測其體液平衡、電解質平衡、以及血壓。
（三） 大流行之措施
１、將食物與飲水收藏於適當的封閉容器內，以免引來老鼠覓食而造 成污染。
２、含有食物的垃圾不可隔夜置放，如果無法馬上丟棄，應該將垃圾筒加蓋以免引來老鼠。
３、餐具與廚具應於使用完畢後儘快清洗，保持廚房與居處的清潔。
４、封住房屋周圍之老鼠洞及所有空隙，以防止老鼠進入屋內。一般房屋的門窗必須裝有金屬紗網或鐵柵，其孔徑不可超過1公分。如果木質門戶下端被鼠咬壞破損，應加裝鐵片覆蓋。
５、清除建物四周的草叢、灌木、持續使用捕鼠器、乾草或木柴堆放位置昇高並至少距住家100呎處、並丟棄不用的廢棄物，以避免老鼠築窩或在室外藏匿。
６、滅鼠的同時應該注意必須消滅老鼠身上的蚤類及蟎類。
７、如懷疑衣物、器具、傢俱等被老鼠的排泄物污染，應該戴口罩與橡膠手套，用清潔劑清洗並曬乾。清掃屋內時，可用家用清潔劑或稀釋漂白水拖地。